来源：微信公众号—养老产业研究院 ，作者 王俊峰
一、居家养老医养结合服务模式
居家养老医养结合服务模式目前主要是社区居家养老与周边医疗机构结合模式。这中模式主要依靠社区卫生服务网络,通过推行家庭医生模式,为社区老人提供上门服务。
二、服务支撑保障
1.互联网信息服务平台
互联网信息服务平台是居家社区医养结合服务模式的技术支持和平台载体，发挥着指挥、协调、数据积累等重要职能。该平台通常由一个统一的社区居家养老服务信息平台、三个基础系统（即基础信息数据库系统、养老服务子系统即业务系统、操作应用系统）组成，并提供与民政部门、社区卫生医疗部门等社会相关部门服务系统的统一接口。
2.老年评估
老年评估是居家社区医养结合服务开展的基础。通过对居家老人进行上门评估，建立健康档案，明确照护等级和收费标准，每季度更新一次，记录完整准确。
3.巡诊工作机制
签约医疗机构成立由家庭医生团队承担的巡回医疗小组,人员由社区家庭医生、公共卫生人员、社区护士组成。按照“定期+按需”的原则,开展连续的巡诊上门服务,内容包括健康体检、老年病普査、常见病、多发病诊疗、发放健康处方、免费测量血压、血糖、心电图、体温、血氧饱和度、健康教育等。
4．转诊工作机制
转诊工作机制是签约医疗机构为签约老人提供就医转诊绿色通道，有效保障老人及时就医。
5.基层医疗服务机构
居家社区医养结合服务依托于社区周边医疗资源，充足完善的基层医疗体系能够为居家社区医养结合发展提供强有力的医疗支撑。
三、服务内容
医疗机构根据协议内容提供定期体检、上门巡诊、家庭病床、社区护理、健康管理等基本服务项目。
（一）定期体检
1．体检设计通过健康信息收集的相关资料，有针对性地制订个性化的健康检查方案。
2．体检服务定期进行适宜的健康检测与监测，由专业人员陪同体检，负责取送体检报告。
3．体检评估医院体检中心出具汇总报告，再由健康管理专家会诊评估，并撰写评估报告，对检出的异常指标或疾病，及时安排检后诊疗服务，跟踪指导保健，并纳入健康管理服务流程。
（二）上门巡诊
签约医疗机构上门巡诊对已发现的老年常见病通过家庭随访的方式进行跟踪,以保证随访对象得到经济、有效的救治。
对慢性病(高血压、糖尿病、严重精神障碍、结核病、肿瘤、肝炎等)病人开展健康咨询、用药指导、行为干预等。
对巡诊中发现的病情严重者,应建议并负责联系住院或转诊服务,出院后积极做好患者恢复期的康复工作
三、家庭病床
家庭病床服务是指对需要连续治疗，又需依靠医护人员上门服务的患者，在其家中设立病床，由指定医护人员定期查床、治疗、护理，并在特定病历上记录服务过程的一种基层医疗服务形式。
家庭病床服务项目应为适宜在家中开展的诊疗服务，其提供的服务内容主要包括以下两大方面：
1.检查项目一般有血常规、尿常规、粪常规三大常规检查、心电图、测血糖、抽血化验等。
2.治疗项目一般有肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮下注射、换药、褥疮护理、导尿、吸氧、康复指导、护理指导、针灸、推拿等。
（四）社区护理
社区护理的主要服务内容为参与社区诊断工作，负责辖区内人群护理信息的收集、整理及统计分析。了解社区人群健康状况及分布情况，注意发现社区人群的健康问题和影响因素，参与对影响人群健康不良因素的监测工作。参与对社区人群的健康教育与咨询、行为干预和筛查、建立健康档案、高危人群监测和规范管理工作。
（五）健康管理
1.健康档案管理
健康档案管理服务包括：
（1）个人历史医疗资料的收集、整理、建档包括生活方式、行为习惯、体格检查、疾病状态等与健康相关的信息资料。个人健康信息资料收集被评估者提供的个人的家族史、健康史、生活方式、膳食结构、体格报告以及相关实验室检查报告。
（2）个人健康状况动态跟踪和记录包括过去健康状况、曾患病史、现在健康状况、现病史、家族疾病史等状况的演变、警示和全面的动态跟踪与全程的记录与更新维护。
（3）疾病治疗方案及效果评估存档包括既往病史、现病史的治疗情况与效果评价及调整，促进疾病治疗学上的观察意义。
2.生活方式管理
生活方式管理是帮助个体或群体改变行为，降低健康风险， 促进健康，预防疾病和伤害。重点是一级和二级预防。主要是通过矫正不良生活方式与行为习惯，对健康状态进行更好地维护和促进，防患于未然。
3.亚临床管理
亚临床管理包括：
(1)对体检异常指标制订管理计划，并跟踪督导执行实施行动和效果。
(2)综合分析影响健康的危险因素，有重点、有步骤地实施预防计划。
(3)定期安排健康管理专家、营养保健专家见面咨询，及时了解健康的最新动态，调整健康饮食结构。
（4）适时安排流行病预防接种。
四、服务流程
首先，患者或家属需要向辖区居委会提出家庭卫生服务申请,由居委会人员联系所属社区卫生服务中心(站),并约定初次上门评估时间。
其次，街道办事处或居委会人员、社区医护人员共同上门进行初次评估,对符合家庭卫生服务条件的患者,详细告知注意事项,签订“辖区街乡居委会-社区卫生服务机构-老年患者三方家庭病床服务协议书”。
再次，责任医师、护土需要根据评估内容完整填写相关信息,认真书写家庭卫生服务病历和护理病历。
最后，家庭诊疗服务执行预约服务模式辖区街道办事处/居委会负责预约联系,并陪同医护人员进行每次上门服务,体现医疗过程中的第三方见证作用。
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